注：第三军医大学新桥医院现在开展先心病患儿救助手术募集活动，家境贫寒无力负担手术费用的家庭可以申请，截止日期是2013年12月31日，还有93个名额，总数200个，报满为止。新桥医院的心外科水平在国内一流！各位企业家及朋友有这样的患者就介绍过来。联系电话：新桥医院023-68774107杨医生，协会联系电话：13908395826周明明副会长。

爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组：
　　　

我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有先天性心脏病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。
　　　

作为监护人，我们充分了解先天性心脏病手术作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，爱佑慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，爱佑慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

监护人：_____________（签字）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2O  年    月    日
 

注：患者填写申请表后需要提供以下资料：
　　　

（1）患儿的户口本及心脏彩超复印件，患儿父母的身份证及户口本复印件　　　

（2）城镇户口患儿属低保家庭，需提供低保证复印件或其他证明家庭困难的资料。
 

本申报书的递交并不代表已获得项目救助！

爱佑慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表

一、基础资料

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